VETENSKAPLIG BAKGRUND

Kunskapen i det aktuella ämnet har utvecklats från empiri till teori, d.v.s. Thorells upptäckt av ett extraordinärt starkt samband mellan elektrodermal hyporeaktivitet och självmord och självmordsförsök med dödsavsikt1,2,3, till Thorells underbyggda hypotes om mekanismerna bakom beredskapen och kapabiliteten att ta sitt liv4.

Thorell har visat, efter analyser av egna och andras forskningsresultat2, att självmordsbenägna patienter med depressionsdiagnos inte förmår framkalla de specifika elektrodermala orienteringsreaktioner som speglar en normal nyfikenhet, uppmärksamhet, på vardagliga händelser vilket krävs för att lära detaljerna om vad som är vanligt, vad som är att vänta i en viss situation. Bristen på de elektrodermala reaktionerna kallas elektrodermal hyporeaktivitet.

Den elektrodermala reaktiviteten befanns vara helt normal hos deprimerade patienter som inte hade gjort något självmordsförsök och inte hade allvarliga självmordstankar medan deprimerade som någon gång i sitt liv gjort att självmordsförsök och inte bedömts ha pågående allvarliga självmordstankar hade väsentligt lägre reaktivitet1,2.

Hyporeaktiviteten har visats förekomma i upp till 97 % av deprimerade som senare tagit sitt liv (97 % sensitivitet för självmord)2. Bland deprimerade patienter som inte varit hyporeaktiva är det endast 2 % som tagit sitt liv (98 % specificitet för självmord)3.

Förekomsten (prevalensen) av hyporeaktivitet hos deprimerade som kliniskt bedömts ha den lägsta risken för självmord, d.v.s. de som behandlats i psykiatrisk öppenvård, var 13 % (11 av 88) vilket är väsentligt lägre än hos deprimerade med högsta grad av självmordsrisk, d.v.s. hos dem som senare tog sitt liv, hos vilka prevalensen var 97 % (28 av 29). Denna skillnad är extremt starkt säkerställd (p= 6.1-20)4, d.v.s. över åtta hundra tusen biljoner starkare säkerställd än vad som normalt anses vara statistiskt säkerställd i t.ex. opinionsundersökningar och medicinsk forskning.

Dessa resultat tillåter påståendena att

  • hyporeaktivitet kan vara en nära nog nödvändig faktor för det depressiva självmordet
  • reaktivitet kan vara en nära nog tillräcklig faktor att hindra det depressiva självmordet.

 

  • Andra forskningsresultat visar att
  • den elektrodermala hyporeaktiviteten kvarstår efter det att man blivit återställd från sin depression (Thorell & d’Elia, 1988), och i även senare depressionsepisoder3.
  • Reaktivitet, däremot, tenderar att övergå i hyporeaktivitet i senare depressionsepisoder3.
  • Hyporeaktiviteten är oberoende av
    • hur djup depressionen är2,3,
    • hur framgångsrik den antidepressiva behandlingen är (se litteraturgenomgång av Thorell2)
    • depressionens tidsförlopp – den kvarstår ytterligare minst ett år5 och minst två år remission6 och kan bli kronisk3,
    • serotoninaktiviteten i hjärnan (nivån av 5-HIAA i likvor) hos deprimerade7 och schizofrena8, och oberoende av effekterna av antidepressiva läkemedel som höjer tillgängligheten av serotonin i hjärnan (se litteraturgenomgång av Thorell2).
    • kön och ålder mellan 18 och 65 år2,3.

Tolkningen av resultaten idag4 är att hjärnans hyporeaktivitet vad som anbelangar orienteringsreaktioner som mäts med elektrodermal metod tycks utgöra en tidigare okänd oberoende neuropsykologisk dysfunktion som innebär att den hyporeaktive inte förmår reagera med nyfikenhet på och intresse för och känslomässig bindning till vardagslivets händelser, vilket leder till en psykologisk beredskap att lämna livet då påfrestningar blir svåra som t.ex. stark negativ uppfattning om det egna jaget och mot framtiden. Till detta riskfyllda tillstånd kommer att hyporeaktiviteten leder till en oförmåga att avskräckas av den smärta och obehag som själva självmordsförsöket kan innebära, vilket ger den hyporeaktive en kapabilitet att genomföra självmordet.

Dock är det är faktiskt så att av de minst ett par tusen patienter som årligen bedöms vara i risk i Sverige är det så få som 7 – 8 patienter per år som tar sitt liv under vården och inom en fyraveckorsperiod efter vården då risken är som störst4. Det betyder att behandling och självmordsprevention i samarbete med familj, vänner och samhälle är effektiv4. Å andra sidan är det endast 1.4 % av dem som tagit sitt liv som hade upptäckts vara i risk för självmord9. Redan tidigare har Socialstyrelsen påpekat att bristen i bedömningen av självmordsrisk är den avgjort största anledningen till att självmord sker bland patienter10.

 

Detta betyder att

i den mån som bedömningen av självmordsrisk förbättras kan antalet självmord och självmordsförsök med avsikt att dö förväntas minska. Till detta syfte kan Emotras EDOR Test bidra starkt särskilt då det tillämpas systematiskt och strategiskt i vården – i primärvård och psykiatrisk vård.

Emotras EDOR Test är idag den enda objektiva och kliniskt tillämpbara metoden i världen att upptäcka självmordsrisk.

 

Referenser

1      Thorell LH, d’Elia G. Electrodermal activity in depressive patients in remission and in matched healthy subjects. Acta Psychiatr Scand. 1988; 78:247-53.

2     Thorell LH. Valid electrodermal hyporeactivity for depressive suicidal propensity offers links to cognitive theory. Acta Psychiatr Scand. 2009; 119:338-49.

3     Thorell LH, Wolfersdorf M, Straub R, Steyer J, Hodgkinson S, Kaschka WP, Jandl M. Electrodermal hyporeactivity as a trait marker for suicidal propensity in uni- and bipolar depression. Journal of Psychiatry Research, Accepterad, 2013.

4     Thorell LH, Eriksson T. Skyddar fysiologiskt mätbar nyfikenhet den deprimerade mot självmord? Manuskript för publikation, 2013.

5     Iacono WG, Peloquin LJ, Lykken DT, Haroian KP, Valentine RH, Tuason VB. Electrodermal Activity in Euthymic Patients With Affective Disorders: One-Year Retest Stability and the Effects of Stimulus Intensity and Significance. Journal of Abnormal Psychology. 1984; 93: 304-11.

6     Thorell LH, d’Elia G. Electrodermal activity in depressive patients in remission and in matched healthy subjects. Acta Psychiatr Scand. 1988; 78:247-53.

7     Edman G, Åsberg M, Levander S, Schalling D. Skin conductance habituation and cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleatic acid in suicidal patients. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43 586–92.

8     Öhlund LS, Lindström LH, Öhman A. Electrodermal orienting response and central nervous system dopamine and serotonin activity in schizophrenia. J Nerv Ment Dis. 1992; 180:304-13.

9     Silfverhielm H. Självmord 2006–2008 anmälda enligt lex Maria. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Artikel 2010-4-5.

10   Silfverhielm H. Självmord 2006–2008 anmälda enligt lex Maria. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Artikel 2010-4-5.

 

VETENSKAPLIGA STUDIER

När man studerar effekter av olika behandlingsinsatser och självmordspreventiva åtgärder är det av stor vikt att välja de patienter som verkligen är beredda på och kapabla att ta sitt liv och inte inkludera patienter som sannolikt ändå inte skulle ta sitt liv p.g.a. att de är skyddade av en normal neuropsykologisk funktion.

  • Emotras metod är den enda objektiva som kan klara av att identifiera de patienter som är adekvata för sådan forskning.
  • Vetenskapen om självmord blir mer och mer fokuserad på att den viktiga hjärnstrukturen hippocampus är skadad och eller inte fungerar som den ska.
  • Emotras metod har, enligt gällande teori, potentialen att mäta den för självmord vitala dysfunktionen i hippocampus oavsett orsak.
  • Elektrodermalt hyporeaktiva personer reagerar inte med normal nyfikenhet på händelser i vardagslivet.
  • Det leder till ett tillstånd av psykologisk beredskap att lämna livet och kapabiliteten att utföra ett försök att göra det vilket gör hyporeaktiva mycket sårbara för självmord.
  • Personer som är elektrodermalt hyporeaktiva har svårt att bilda klara minnen av händelser i vardagslivet. Det kan i sin tur leda till andra kognitiva störningar, vilket kan bidra till och förvärra en depression och livssituation.
  • Emotras metod är en objektiv funktionell metod som skulle kunna avslöja djupa neuropsykologiska orsaker till dessa störningar.
  • Elektrodermal reaktivitet tenderar att konvertera till hyporeaktivitet i nästa eller i senare episoder av depression.
  • Emotras metod kan vara ett verktyg för att studera de antagna hjärnskador som tros uppstå vid återkommande depressioner.

 

EUDOR- A

Över 1 500 patienter har testats med EDOR® sedan EUDOR-A, den europeiska kliniska multicenterstudien, startade under hösten 2014. Som tidigare redovisats har baselinematerialet i EUDOR-A analyserats. En vetenskaplig artikel har sammanställts under hösten 2016 och början av 2017 och kommer inom kort att skickas in för publicering i en internationell vetenskaplig tidskrift.

Analys av resultaten efter ett års uppföljning av samtliga testade patienter visar att klinikerna tagit stor hänsyn till utfallet i testet och genomgående höjt riskbedömningen och graden av suicidpreventiva insatser för de patienter som testats vara hyporeaktiva.

Antalet självmord i den hyporeaktiva gruppen minskade avsevärt, högst sannolikt som en följd av dessa insatser. Endast tre självmord totalt i den hyporeaktiva gruppen har noterats. Enligt beräkningar baserade på tidigare utfall från samtliga genomförda studier skulle, om studien varit blind, många fler självmord ha inträffat i den hyporeaktiva gruppen, vilket med andra ord innebär att liv sannolikt räddats bland de hyporeaktiva. I den reaktiva gruppen var andelen självmord mycket lågt, helt i överenstämmelse med förväntningarna från tidigare studier.

I en studie utförd av Lars-Håkan Thorell i samarbete med tyska forskare, med 783 testade patienter i Ravensburg, med en uppföljningstid av 1–5 år, påvisades en stark relation mellan hyporeaktivitet och självmord. Ravensburg-studien bekräftade samtliga observationer från tidigare mindre kliniska studier.

Som en följd av den redan visade starka kopplingen mellan hyporeaktivitet och självmord, beslutades att lägga upp den europeiska multicenterstudien, EUDOR-A, som en icke-blind naturalistisk studie. De i studien medverkande klinikerna och lika många tillhörande lokala etiska kommittéer ansåg det inte etiskt försvarbart att med så tydliga besked om hur hyporeaktiviteten förhåller sig till självmordsrisk, lämna klinikerna ovetande om testresultaten.

Under genomgången av studieresultaten i samband med konsensusmötet i Rom, konstaterades att ytterligare analyser av studieresultaten från EUDOR-A och fler studier bör genomföras för att öka förståelsen av hyporeaktivitetens betydelse för självmordsbeteende. Den vetenskapliga redogörelsen av resultaten och fördjupade analyser av EUDOR-A studien kommer att redovisas i kommande publikationer.

Den totala andelen självmord som dokumenterats i EUDOR-A är rekordlågt, betydligt lägre än i tidigare blinda studier. En direkt jämförelse med Ravensburgstudien (där uppföljningstiden var upp till 5 år) visar att medan andelen självmord i den studien var knappt 5 procent, har andelen minskat till cirka 0,5 procent, dock efter endast 1 års uppföljning i EUDOR-A. Högst sannolikt förklaras denna minskning genom de riktade suicidpreventiva åtgärder som enligt klinikerna vidtagits för att skydda hyporeaktiva patienter.

I samtliga tidigare studier har andelen självmord varit klart högre bland hyporeaktiva patienter än inom den reaktiva gruppen. Andelen tidigare genomförda självmordsförsök har också varit betydligt högre bland hyporeaktiva än bland reaktiva.

Resultaten i EUDOR-A bekräftar båda dessa tidigare observationer. Trots den kraftiga reduktionen av antalet självmord i den hyporeaktiva gruppen (endast tre dokumenterade självmord) är andelen självmord klart högre i den hyporeaktiva gruppen än i den reaktiva gruppen.

Detta resultat blir dock inte statistiskt signifikant, då självmordsantalen är så låga (vilket ju är det önskvärda) att de hamnar inom felmarginalen.

Den tydliga skillnaden i andelen tidigare självmordsförsök är dock starkt statistiskt signifikant. En avsevärt högre andel självmordsförsök har dokumenterats i den hyporeaktiva gruppen jämfört med i den reaktiva gruppen.

Samtliga dessa viktiga observationer bekräftar den för EDOR® centrala hypotesen att hyporeaktiva patienter är mer sårbara för självmordshandlingar än reaktiva patienter.

 

Ett urval av vetenskapliga referenser

  1. Edman G, Åsberg M, Levander S, Schalling D. Skin conductance habituation and cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleatic acid in suicidal patients. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 586–592.
  2. Thorell LH. Electrodermal activity in suicidal and non-suicidal depressive patients and in matched healthy subjects. Acta Psychiatrica Scandinavica 1987; 76: 420-430.
  3. Thorell LH, d’Elia G. Electrodermal activity in depressive patients in remission and in matched healthy subjects. Acta Psychiatr Scand. 1988;78:247-53.
  4. Thorell LH, Kjellman BF, d’Elia G. Electrodermal activity in antidepressant medicated and unmedicated depressive patients and in matched healthy subjects. Acta Psychiatrica Scandinavica 1987:76:684-692.
  5. Thorell LH, Kjellman BF, d’Elia G. Electrodermal activity in relation to diagnostic subgroups and symptomatology of depressive patients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1987:76:693-701.
  6. Keller FM, Wolfersdorf M, Straub R, Hole G. Suicidal behaviour and electrodermal activity in depressive inpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 83:324–328.
  7. Wolfersdorf M, Straub R, Hole G. Electrodermal activity in depressive men and women with violent or non-violent suicide attempts. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 1993; 144:173–184.1
  8. Wolfersdorf M, Straub R. Electrodermal reactivity in male and female depressive patients who later died by suicide. Acta Psychiatr Scand 1994; 89: 279–284.
  9. Diepers M. Zur Suizidalität in der Depression: Persönlichkeitsmerkmale und psychophysiologische Reaktionsmunster. Avhandling. Ulm: Universität Ulm, 1994.
  10. Wolfersdorf M, Straub R, Keller F, Barg T. Elektrodermale Reaktivität bei Suizidversuch und Suizid Depressiver. In: Wolfersdorf M, Kaschka WP, eds. Suizid – Die biologische Dimension. Berlin: Heidelberg, 1995; 99–110.
  11. Wolfersdorf M, Straub R, Barg T, Keller F. Depression und EDA-Kennwerte in einem Habituationsexperiment. Ergebnisse bei über 400 stationären depressiven Patienten. Fortschr Neurol Psychiatr 1996; 64: 105–109.
  12. Eriksson T, Nilsson M, Rawanduzi S, Thorell LH. Implementering av psykofysiologisk suicidriskdetektion vid Redakliniken AB, Linköping hösten 2007 – våren 2008. Landstinget i Östergötland, Redakliniken AB, 2008.
  13. Thorell LH. Valid electrodermal hyporeactivity for depressive suicidal propensity offers links to cognitive theory. Acta Psychiatrica Scandinavica 2009; 119: 338-349.
  14. Thorell LH, Wolfersdorf M, Straub R, Steyer J, Hodgkinson S, Kaschka WP, Jandl M. Electrodermal hyporeactivity as a trait marker for suicidal propensity in uni- and bipolar depression. Insänt för publikation 2013.
  15. Thorell LH, Eriksson T. Skyddar fysiologiskt mätbar nyfikenhet den deprimerade mot självmord? Manuskript för publikation, 2013.